تشنج (از عبارت لاتین sacire به معنای "تسخیر کردن") یک پدیده حمله ه­ای ناشی از دیس شارژهای غیر طبیعی، بیش از حد، و فوق همزمان از مجموعه­ای از نورون­های سیستم عصبی مرکزی (CNS) است. بسته به توزیع دیس شارژها، این فعالیت غیرطبیعی CNS می­تواند تظاهرات گوناگونی از فعالیت شدید تشنجی تا پدیده ­های تجربی که به آسانی توسط مشاهده کننده قابل تشخیص نیستند داشته باشد. اگرچه عوامل گوناگونی میزان بروز و شیوع تشنج را تحت تأثیر قرار می دهند، اما حدود 10-5% از جمعیت حداقل یک نوبت تشنج خواهند داشت که حداکثر میزان بروز آن در اوایل کودکی و اواخر بزرگسالی می­باشد.

معنای عبارت تشنج باید به دقت از صرع (epilepsy) افتراق داده شود. صرع وضعیتی را توصیف می­کند که در آن فردی دچار تشنج­های راجعه ناشی از یک فرآیند مزمن زمینه­ای می­گردد. این تعریف نشان می­دهد که فردی با یک نوبت تشنج یا تشنج ­های راجعه ناشی از شرایط قابل تصحیح یا قابل اجتناب الزاماً مبتلا به صرع نیست. صرع بیشتر به یک پدیده بالینی اطلاق می­شود تا یک بیماری منفرد، زیرا اشکال و علل بسیاری برای صرع وجود دارند. با این وجود، سندرم­های صرع گوناگونی در میان علل فراوان صرع وجود دارند که در آنها مشخصات بالینی و پاتولوژیک متمایزکننده هستند و یک اتیولوژی اختصاصی زمینه­ای را مطرح می­نمایند.

اگر تعریف صرع را به صورت دو یا چند تشنج برانگیخته نشده بپذیریم، میزان بروز صرع در جمعیت­های مختلف در سراسر جهان حدود 0.5 – 0.3% بوده و میزان شیوع صرع 5 تا 10 نفر به ازای هر 1000 نفر تخمین زده می­شود.

طبقه ­بندی تشنج­ ها

تعیین نوع تشنجی که روی داده جهت تمرکز بر رویکرد تشخیصی به اتیولوژی­های خاص، انتخاب درمان مناسب و دستیابی به اطلاعات بالقوه حیاتی در زمینه پیش آگهی ضروری است. در سال 1981، اتحادیه بین­المللی صرع (International League Against Epilepsy) (ILAE)، نسخه تعدیل شده طبقه­بندی بین­المللی تشنج­های صرعی را منتشر کرد که همچنان سیستم طبقه­بندی سودمندی است. این سیستم براساس خصوصیات بالینی تشنج و یافته­های الکتروانسفالوگرافیک همراه با آن طرح­ریزی شده است. خصوصیات بالقوه متمایزکننده دیگر از قبیل اتیولوژی یا سوبسترای سلولی در این سیستم طبقه­بندی در نظر گرفته نشده­اند، اگرچه همچنانکه در آینده دانسته­های بیشتری در مورد مکانیسم­های پاتوفیزیولوژیک زمینه­ساز انواع خاص تشنج بدست آیند، این وضعیت نیز بدون تردید تغییر خواهد نمود.

یک اصل اساسی این است که تشنج ممکن است پارسیل Partial (مترادف با کانونی Focal) یا ژنرالیزه (فراگیر) باشد. تشنج کانونی به مواردی گفته می­شود که در آنها فعالیت تشنجی به نواحی پراکنده­ای از قشر مغز محدود باشد. تشنج ژنرالیزه نواحی منتشری از مغز را بطور همزمان درگیر می­نماید. تشنج کانونی معمولاً با ناهنجاری­های ساختمانی مغز همراه است. در مقابل، تشنج ژنرالیزه ممکن است در نتیجه ناهنجاری­های سلولی، بیوشیمیایی یا ساختمانی ایجاد شود که توزیع گسترده­تری دارند.

تشنج های کانونی

تشنج کانونی در نواحی پراکنده­ای از مغز روی ­می­دهد. چنانچه در حین تشنج هوشیاری بیمار بطور کامل حفظ شود، تظاهرات بالینی نسبتاً ساده درنظر گرفته می­شوند و تشنج تحت عنوان تشنج کانونی ساده نامیده می­شود. چنانچه هوشیاری مختل گردد، علامت شناسی بیمار پیچیده­تر است و تشنج با عنوان تشنج کانونی کمپلکس نامیده می­شود. یک زیر گروه مهم دیگر شامل تشنج­هایی است که به صورت تشنج کانونی شروع می­شوند و سپس در سراسر کورتکس انتشار می­یابند و به آنها تشنج کانونی با انتشار ثانویه اطلاق می­گردد.

تشنج کانونی ساده

موجب علائم حرکتی، حسی، اتونومیک یا روانی بدون تغییر آشکار در هوشیاری می­گردد. بطور مثال، بیماری که دچار تشنج کانونی حرکتی با منشاء کورتکس حرکتی اولیه راست در ناحیه کنترل کننده حرکات دست می­باشد، متوجه حرکات غیرارادی دست چپ می­گردد. این حرکات بطور تیپیک کلونیک (یعنی حرکات تکراری فلکسیون/ اکستانسیون) و دارای تناوب 2 تا 3 هرتز می­باشند. وضعیت تونیک خالص نیز ممکن است دیده شود. از آنجائیکه ناحیه قشری کنترل­کننده حرکات دست بلافاصله در مجاورت ناحیه حالتهای چهره می­باشد، این تشنج ممکن است موجب حرکات غیرطبیعی صورت بطور همزمان با حرکات دست نیز باشد. چنانچه کانون تشنج در محل تحدب مغزی باشد، الکتروانسفالوگرام EEG گرفته شده با الکترودهای پوستی سر در حین تشنج (EEG در فاز حمله Ictal) ممکن است تخلیه­های الکتریکی غیر طبیعی را در ناحیه بسیار محدودی از محل مناسب کورتکس مغزی نشان دهد. با این وجود، فعالیت تشنجی که در ساختمان­های عمقی­تر مغزی روی می­دهد اغلب توسط EEG استاندارد ثبت نمی­شود و ممکن است برای کشف به الکترودهای داخل جمجمه­ای نیاز داشته باشد.

سه خصوصیت دیگر تشنج کانونی حرکتی قابل توجه می­باشند. اول اینکه در برخی از بیماران، حرکات غیرطبیعی ممکن است در ناحیه بسیار محدودی از قبیل انگشتان آغاز شوند و به تدریج (طی چند ثانیه یا چند دقیقه) پیشرفت نموده و بخش بزرگتری از اندام را درگیر نمایند. این پدیده که توسط Hughlings Jackson توصیف شده و "رژه Jacksonian" نامیده می­شود، مشخص­کننده گسترش فعالیت تشنجی به ناحیه بزرگتری از قشر حرکتی مغز می­باشد. دوم اینکه بیماران ممکن است به دنبال تشنج، یک پارزی موضعی (فلج Todd) را برای چند دقیقه تا چندین ساعت در ناحیه درگیر تجربه نمایند. سوم اینکه در موارد نادری تشنج ممکن است برای ساعت ها یا روزها ادامه یابد. این وضعیت که صرع کانونی مداوم نام دارد اغلب نسبت به درمان طبی مقاوم است.

تشنج کانونی ساده ممکن است به صورت تغییرات حس سوماتیک (مانند گزگز Paresthesia)، بینایی (جرقه­های نور یا توهمات بینایی)، تعادل (احساس افتادن یا سرگیجه دورانی)، یا عملکرد اتونوم (برافروختگی، تعریق، سیخ شدن موها) نیز تظاهر نماید. تشنج کانونی ساده­ای که از قشر تمپورال یا فرونتال منشاء بگیرد ممکن است موجب تغییراتی در شنوایی، بویایی یا عملکردهای بالاتر قشری (علایم روانی) گردد. این تظاهرات عبارتند از احساس بوهای غیرمعمول و شدید (مانند بوی سوختن لاستیک یا نفت)، یا صداها (صدای شلوغی یا صداهای بسیار پیچیده)، و یا احساسی در اپیگاستر که از معده یا قفسه سینه منشاء گرفته و به سر می­رود. برخی از بیماران احساسات غریب درونی از قبیل ترس، احساسی از در شرف تغییر بودن، گسلش detachment، مسخ شخصیت، deja vu، یا ایلوژن هایی بصورت کوچکتر شدن (میکروپسیا) یا بزرگتر شدن (ماکروپسیا) اشیاء را توصیف می­کنند. هنگامی که چنین علایمی قبل از یک تشنج کانونی کمپلکس یا تشنج ژنرالیزه ثانویه روی می­دهند، بعنوان هشدار یا اورا عمل می­نمایند.

تشنج کانونی کمپلکس

با فعالیت تشنجی کانونی مشخص می­شود که با اختلال توانایی بیمار جهت حفظ ارتباط طبیعی با محیط همراه می­باشد. بیمار در حین تشنج قادر نیست که بطور مناسب به دستورات کلامی یا اشاره ها پاسخ دهد و یادآوری یا آگاهی وی از فاز تشنج مختل است. این تشنج معمولاً با یک اورا (تشنج کانونی ساده) شروع می شود که برای بیمار کلیشه ای است. شروع فاز ایکتال اغلب بصورت توقف ناگهانی رفتاری یا خیرگی بدون حرکت است که آغاز دوره فراموشی را مشخص می­نماید. توقف رفتار معمولاً با اتوماتیسم (خودکاری) همراه است که شامل رفتارهای غیرارادی و اتوماتیکی است که تظاهرات گسترده­ای دارند. اتوماتیسم ممکن است شامل رفتارهای بسیار ابتدایی نظیر جویدن، مکیدن لب­ها، بلع یا حرکات شبیه "نوک زدن" در دستها و یا رفتارهای پیشرفته­تری مانند نشان دادن هیجان یا دویدن باشد. بیمار بطور تیپیک پس از تشنج گیج است و تغییر وضعیت وی تا بازگشت کامل هوشیاری ممکن است از چند ثانیه تا یک ساعت طول بکشد. بلافاصله پس از تشنج، معاینه بیمار ممکن است فراموشی پیش گستر Anterograde و یا در موارد درگیری نیمکره غالب، زبان پریشی (آفازی) پس از تشنج را نشان دهد.

EEG روتین بین تشنج­ها در بیماران مبتلا به تشنج کانونی کمپلکس اغلب طبیعی است و یا ممکن است دیس شارژهای کوتاهی تحت عنوان epileptiform spikes یا امواج تیز را نشان دهد. از آنجاییکه تشنج کانونی کمپلکس ممکن است از لوب تمپورال داخلی یا لوب فرونتال تحتانی یعنی نواحی دور از پوست سر منشأ بگیرد، EEG ثبت شده در طی تشنج ممکن است نشاندهنده محل ناهنجاری نباشد. با این وجود، کانون تشنج اغلب با استفاده از الکترودهای اسفنوئیدال یا الکترودهای داخل جمجمه ای که از طریق جراحی کار گذاشته شده­اند کشف می شود.

محدوده رفتارهای بالینی بالقوه­ای که می­توانند با تشنج کانونی کمپلکس همراه باشند به قدری گسترده است که توصیه شده قبل از آنکه نتیجه­گیری شود دوره های کلیشه ای رفتارهای عجیب یا آتیپیک ناشی از فعالیت تشنجی نیستند احتیاط فراوانی صورت گیرد. مطالعات اضافی و مفصل EEG در چنین مواردی ممکن است کمک کننده باشند.

تشنج کانونی با انتشار ثانویه

می­تواند گسترش یافته و هر دو نیمکره مغزی را درگیر نماید و تشنج ژنرالیزه ای را ایجاد نماید که معمولاً از نوع تونیک – کلونیک است (در مطالب بعدی توضیح داده شده). انتشار ثانویه بطور شایعی به دنبال تشنج کانونی ساده و بخصوص در مواردی که کانون آنها در لوب فرونتال است دیده می­شود، اما ممکن است با تشنج­های کانونی که در جاهای دیگر مغز روی می­دهند نیز همراه باشد. افتراق تشنج کانونی با انتشار ثانویه از تشنجی که بطور اولیه ژنرالیزه تونیک – کلونیک است دشوار می­باشد، زیرا حاضرینی که تشنج را مشاهده کرده­اند تمایل دارند که بر روی فاز تشنجی ژنرالیزه که چشمگیرتر است تأکید نمایند و از علائم کانونی و جزئی­تری که در ابتدا وجود دارند غافل می­مانند. در بعضی از موارد، شروع کانونی تشنج فقط زمانی آشکار می شود که یک شرح حال دقیق بتواند وجود او را (یعنی تشنج کانونی ساده) را شناسایی نماید. با این وجود، اغلب اوقات شروع کانونی تشنج از نظر بالینی آشکار نیست و ممکن است فقط از طریق آنالیز دقیق EEG اثبات گردد. در هر صورت، افتراق بین این دو موضوع فوق­العاده مهم است، زیرا ممکن است تفاوت­های اساسی در ارزیابی و درمان تشنج کانونی و ژنرالیزه وجود داشته باشند.

منصور نوری، دانشجوی دکترای تخصصی کاردرمانی

منبع: کتاب اصول طب داخلی هاریسون